فرم ثبت علائم افراد شاغل در کارخانه ها


کد رهگیرى این فرم: P465-F523-U0-N374461          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: مشخصات عمومی کارگاه

نام کارگاه
نام کارفرما
آدرس کارگاه
:: مشخصات افراد مشکوک به ابتلا کرونا ویروس

نام
نام خانوادگی
کد ملی
جنس
مرد
زن
سن
آدرس محل سکونت
ملیت
ایرانی
غیر ایرانی
اتباع
تاریخ شروع علائم

تاریخ شمسى:

تاریخ مراجعه/ تشخیص احتمالی

تاریخ شمسى:

مسافرت به کشور های خارجی
دارد
ندارد
نام کشوری که مسافرت داشته
سابقه تردد به استان های دارای شیوع بیماری
دارد
ندارد
نام استان/شهری که مسافرت داشته
سابقه تماس با مورد با بیماری / مشکوک
دارد
ندارد
حاملگی
دارد
ندارد
بیماری مزمن زمینه
دارد
ندارد
نام بیماری مزمن زمینه ای
نقص یا کمبود ایمنی
دارد
ندارد
نوع نقص یا کمبود ایمنی
سایر
تاریخ ارجاع به مراکز بهداشتی درمانی

تاریخ شمسى: